Na análise do incidente ocorrido, a comissão de investigação da ANP identificou 12 causas raízes para o incidente
A ANP publicou ontem, 24, o relatório de investigação do acidente ocorrido em 29 de agosto de 2018 na instalação produtora de etanol da Denusa Destilaria Nova União S.A., localizada em Jandaia,GO.
O acidente se tratou de uma explosão no interior do terceiro pré-evaporador, durante inspeção de eficiência do novo sistema de limpeza dos pré-evaporadores. Os pré-evaporadores são equipamentos utilizados no processo de produção do etanol como produto final que atenda às especificações da ANP. É utilizado, especificamente, para a eliminação da água, obtendo um produto límpido e isento de impurezas e favorecendo o rendimento na produção de etanol na etapa posterior de fermentação.
A limpeza, anteriormente feita através de uma mangueira sob pressão com água acompanhado de uma roseta (equipamento que entra nos tubos para realizar a limpeza), havia passado a ser feita com uso de produtos químicos em circuito fechado.
No dia anterior, havia sido realizada atividade de limpeza dos tubos dos pré-evaporadores. Após limpeza com produtos químicos e enxágue, durante inspeção de eficiência do novo sistema de limpeza, houve um estrondo seguido de um deslocamento de ar, o qual atingiu os colaboradores envolvidos na atividade.
Como consequências da explosão, quatro colaboradores foram acidentados, resultando em duas vítimas fatais e dois feridos. Também houve danos às instalações (desprendimento de parte do isolamento térmico do terceiro pré-evaporador e perda de parte do isolamento térmico e chapas de revestimento no pré-evaporador 2), que fizeram com que a unidade não pudesse continuar operando.
Segundo a ANP, na ocasião, a agência deslocou servidores para fiscalizar a instalação produtora de etanol da Denusa e acompanhar as ações imediatas que estavam sendo tomadas. Não houve necessidade de interdição parcial, por parte da ANP, do pré-evaporador 3, onde ocorreu o incidente, pois o equipamento já se encontrava interditado por determinação do Ministério do Trabalho. Coube à Agência solicitar toda a documentação necessária à adequação das diretrizes apontadas na Resolução ANP nº 734/2018, procedimento necessário para que a unidade pudesse voltar a operar com segurança.
Da análise do incidente ocorrido, a comissão de investigação da ANP identificou 12 causas raízes para o incidente, todas correlacionadas aos requisitos estabelecidos pela Resolução ANP nº 734/2018, em específico às diretrizes descritas no Manual Orientativo de Vistorias, conforme versão vigente à época do acidente. As causas raízes identificadas se referem a:
1) Plano de inspeção deficiente quanto à realização da atividade de limpeza dos pré-evaporadores;
2) Ausência de treinamento em áreas classificadas para a força de trabalho;
3) Descumprimento das exigências da Norma Regulamentadora NR-10 (Segurança em Instalações e Serviços em Eletricidade);
4) Treinamentos não efetivos nos procedimentos de limpeza;
5) Procedimentos de limpeza dos pré-evaporadores incompletos;
6) Ausência de Ordem de Serviço de segurança para realização da atividade de limpeza;
7) Ausência de treinamento na Norma Regulamentadora NR-33 (Segurança e Saúde no Trabalho em Espaços Confinados);
8) Descumprimento das exigências da Norma Regulamentadora NR-33;
9) Ausência de gerenciamento de mudanças;
10) Ausência de análise dos riscos associados à nova técnica de limpeza;
11) Ausência de revisão e atualização de procedimentos;
12) Ausência de gestão de segurança operacional, caracterizada por todos os desvios acima apontados.
Foram apontadas também, de acordo com a ANP, não conformidades e indicação de cinco recomendações, de implementação obrigatória, com abrangência para todas as empresas que possuem instalações produtoras de biocombustíveis autorizadas pela ANP, para execução das lições aprendidas com o incidente em questão e, em especial, para as instalações cujo arranjo tecnológico e operacional porventura possa se assemelhar ao relatado pela comissão de investigação da ANP.
As recomendações, que podem ser lidas na íntegra no relatório, determinam aspectos como:
– Efetuar e registrar análise dos riscos associados de todas as mudanças em tecnologias industriais.
– Implementar sistema para executar gerenciamento de mudanças, de forma que os riscos advindos destas alterações permaneçam em níveis aceitáveis e controlados.
– Adotar um sistema de gestão focado na segurança operacional que observe fielmente as normas técnicas, visando o pleno atendimento e gerenciamento, mas não se limitando: das boas práticas de segurança e preservação do meio ambiente; das boas práticas de investigação de incidentes; diretrizes descritas no Manual Orientativo de Vistorias, em conformidade ao disposto no parágrafo 2º do artigo 9º da Resolução ANP nº 734/2018; e das diretrizes previstas em normativas legais pertinentes à segurança operacional e meio ambiente.
– Observar o cumprimento do plano de resgate previsto pela Norma Regulamentadora NR-33, e promover a boa sinergia com o Plano de Resposta à Emergência implementado, efetuando simulados com as equipes.
– Proceder avaliação rigorosa das fichas de informação de segurança de produtos químicos (FISPQ), principalmente das informações pertinentes à incompatibilidade química.
“A partir da conclusão do relatório, terá início o processo que determinará as sanções a serem aplicadas pela ANP à empresa, nos termos da Lei”, afirmou em nota a ANP.
